Patologi Klinik Haematologi

ABSTRAK

Sel darah merah, sel darah putih dan trombosit dibuat di dalam sumsum tulang. Selain itu, limfosit juga dibuat di dalam kelenjar getah bening dan limpa; dan limfosit T dibuat dan matang dalam thymus (sebuah kelenjar kecil di dekat jantung). Kelenjar thymus hanya aktif pada anak-anak dan dewasa muda. Di dalam sumsum tulang, semua sel darah berasal dari satu jenis sel yang disebut sel stem. Jika sebuah sel stem membelah, yang pertama kali terbentuk adalah sel darah merah yang belum matang (imatur), sel darah putih atau sel yang membentuk trombosit (megakariosit). Kemudian jika sel imatur membelah, akan menjadi matang dan pada akhirnya menjadi sel darah merah, sel darah putih atau trombosit.

Berdasarkan data  yang diperoleh, baik nilai PVC, hemoglobin dan total RBC pada contoh darah anjing yang diperiksa mengalami penurunan dari batas normalnya. Begitu pula pada perhingan indeks eritrosit darah, contoh darah anjing yang diperiksa mengalami penurunan pada dua dari tiga parameter yang diperiksa yaitu MHC dan MCHC, sedangkan nilai MCV contoh darah aning yang diperiksa mengalami peningkatan dari batas normalnya. Pemeriksaan diferensial leukosit pada darah anjing diperoleh data bahwa gambaran keseluruhan jenis leukosit sesuai literatur dalam kisaran normal.

KATA KUNCI : Sel Darah Merah, Sel Darah Putih, Anemia, Haemoglobin, Neutrofil

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Darah merupakan gabungan dari cairan, sel-sel dan partikel yang menyerupai sel, yang mengalir dalam arteri, kapiler dan vena; yang mengirimkan oksigen dan zat-zat gizi ke jaringan dan membawa karbon dioksida dan hasil limbah lainnya. Lebih dari separuh bagian dari darah merupakan cairan (plasma), yang sebagian besar mengandung garam-garam terlarut dan protein. Protein utama dalam plasma adalah albumin. Protein lainnya adalah antibodi (imunoglobulin) dan protein pembekuan.

Sel darah merah, sel darah putih dan trombosit dibuat di dalam sumsum tulang. Selain itu, limfosit juga dibuat di dalam kelenjar getah bening dan limpa; dan limfosit T dibuat dan matang dalam thymus (sebuah kelenjar kecil di dekat jantung). Kelenjar thymus hanya aktif pada anak-anak dan dewasa muda. Di dalam sumsum tulang, semua sel darah berasal dari satu jenis sel yang disebut sel stem. Jika sebuah sel stem membelah, yang pertama kali terbentuk adalah sel darah merah yang belum matang (imatur), sel darah putih atau sel yang membentuk trombosit (megakariosit). Kemudian jika sel imatur membelah, akan menjadi matang dan pada akhirnya menjadi sel darah merah, sel darah putih atau trombosit.

Kecepatan pembentukan sel darah dikendalikan sesuai dengan kebutuhan tubuh. Jika kandungan oksigen dalam jaringan tubuh atau jumlah sel darah merah berkurang, ginjal akan menghasilkan dan melepaskan eritropoietin (hormon yang merangsang sumsum tulang untuk membentuk lebih banyak sel darah merah). Sumsum tulang membentuk dan melepaskan lebih banyak sel darah putih sebagai respon terhadap infeksi dan lebih banyak trombosit sebagai respon terhadap perdarahan.

Berbagai pemeriksaan laboratorium yang berbeda dari contoh darah untuk mendiagnosis dan memantau penyakit. Beberapa pemeriksaan mengukur komponen dan fungsi darah itu sendiri, pemeriksaan lainnya menilai bahan-bahan dalam darah untuk menentukan fungsi organ lainnya

Pemeriksaan darah yang paling sering dilakukan adalah hitung jenis sel darah lengkap (CBC, complete blood cell count), yang merupakan penilaian dasar dari komponen sel darah. Sebuah mesin otomatis melakukan pemeriksaan ini dalam waktu kurang dari 1 menit terhadap setetes darah. Selain untuk menentukan jumlah sel darah dan trombosit, persentase dari setiap jenis sel darah putih dan kandungan hemoglobin; hitung jenis sel darah biasanya menilai ukuran dan bentuk dari sel darah merah. Sel darah merah yang abnormal bisa pecah atau berbentuk seperti tetesan air mata, bulan sabit atau jarum.

Pengetahuan tentang bentuk atau ukuran yang abnormal dari sel darah merah, dapat membantu mendiagnosis suatu penyakit. Sebagai contoh sel berbentuk bulan sabit adalah khas untuk penyakit sel sabit, sel darah merah yang kecil dapat merupakan pertanda dari stadium awal kekurangan zat besi dan sel darah merah berbentuk oval besar menunjukkan kekurangan asam folat atau vitamin B12 (anemia pernisiosa). Sebagian besar pemeriksaan darah lainya membantu memantau fungsi organ lainnya. Karena darah membawa sekian banyak bahan yang penting untuk fungsi tubuh, pemeriksaan darah bisa digunakan untuk mengetahui apa yang terjadi di dalam tubuh. Selain itu, pemeriksaan darah relatif mudah dilakukan.  Misalnya fungsi tiroid bisa dinilai secara lebih mudah dengan mengukur kadar hormon tiroid dalam darah dibandingkan dengan secara langsung mengambil contoh tiroid. Demikian juga halnya dengan pengukuran enzim-enzim hati dan protein dalam darah lebih mudah dilakukan dibandingkan dengan mengambil contoh hati.

Tujuan

Tujuan praktikum ini mahasiswa dapat mengetahui bagaimana cara mengoleksi dan memisahkan plasma dengan sel-sel darah serta mengetahui bagaimana cara koleksi serum untuk pemeriksaan lab selanjutnya

.

TINJAUAN PUSTAKA

Hb adalah suatu zat warna (pigmen) dari butir darah merah, mengandung zat besi (Fe) dan protein. Protein tersebut adalah globin yaitu suatu histone. Warna merah dari Hb disebabkan oleh adanya heme yaitu gugusan metal dengan Fe sebagai inti atom pada pusat molekul porphyrin. Butir retikulosit mengandung Ribonucleic Acid (RNA) mempunyai kemampuan untuk membantu mensintesa Hb. Namun mekanismenya belum diketahui secara pasti. Jumlah Hb dalam darah dinyatakan dengan g/100 ml darah = gram % yang diukur dengan alat hemoglobinimeter atau dapat juga dengan spectrophotometer. Jumlah haemoglobin normal pada anjing berkisar 15-19% (Poedjiadi,A. 2009)

Butir darah merah mamalia dalam peredarannya tidak berinti, kecuali pada golongan unggas (berinti). Bentuknya bikonkaf, bulat seperti piring, diameter dan tebalnya bervariasi (4 – 13 m), tergantung dari jenis dan status nutrisinya. Butir darah merah membawa Hb dalam peredaran darah. Intinya menghilang sebelum masuk ke peredaran darah. Namun dalam keadaan anemia tertentu dapat ditemukan eritrosit yang berinti.  Dalam keadaan normal dapat ditemukan 1-3% dari sel darah merah merupakan retikulosit. Retiikulosit ini akan meningkaat dalam keadaan anemia jika sum-sum tulang lebih aktif membentuk eritrosit dalam jumlah besar. Jumlah sel darah merah normal pada hewan anjing berkisar 5.5-8.5 juta/microliter. 

Sel-sel darah putih atau biasa disebut leukosit yang beredar dalam darah terdapaat dalam berbagai tipe. Leukosit  lebih sedikit jumlahnya dibanding dengan eritrosit.  Leukosit dalam aliran darah dikelompokan menjadi granulosit dan agranulosit. Granulosit ditandai dengan adanya granula yang khas dalam sitoplasmanya. Berdasarkan reaksinya terhadap pewarnaan terdapat tiga jenis granula yaitu neutrophil, eusinofil dan basophil. Sementara agranulosit meliputi limfosit dan monosit.  Neutrophil merupakan leukosit yang paling banyak jumlahnya dalam darah hewan pada umumnya. Neutrophil memiliki granula yang halus dan banyak sitoplasmanya. Neutrophil ini dikenal sebagai sel-sel bersegmen. Eusinofil adalah sel-sel  yang besar mengandung banyak granula sitoplasmik besar yang terwarnai oleh zat warna asam. Intinya tidak banyak bersegmen. Jumlah eusinofil normal pada anjing berkisar 5%.  Basophil memiliki granula sitoplasmik yang larut dalam air yang terwarnai dengan zat warna basa. Jumlah bashopil normal pada anjing berkisar 2-5%. Limfosit dapat menghasilkan antibody karena ekstraknya mengandung gamaglobulin. Jumlah limfosit normal pada anjing berkisar 65-70%. Monosit memiliki jumlah terbatas dengan ukuran besar dan memiliki inti tunggal, sitoplasma yang berbutir-butir agak banyak dan terwarnai. Jumlah monosit normal pada anjing berkisar 20-55% (Esfandiari A. et al . 2016.)

METODOLOGI

Alat dan Bahan

Alat yang digunakan dalam praktikum ini adalah pipet pengencer, kamar hitung, mikroskop, tissue/kertas saring, alat penghitung, tabung kapiler berantikoagulan, alat penyumbat tabung kapiler, alat sentrifugase kecepatan tinggi, alat pembaca mikrohematokrit, hemoglobinometer (hemometer) sahli, pipet tetes. Adapun bahan yang digunakan dalam praktikum ini adalah cairan pengencer (hayem), darah utuh, asam hidroklorida 0.1 N, dan aquades.

Prosedur Kerja

Perhitungan jumlah eritrosit. Darah dihisap hingga 0.5 dengan pipet pengencer lalu dihisap kembali cairan pengencer hayem hingga batas 11. Pipet diangkat, lalu ujungnya ditutup dengan jempol dan pangkalnya ditutup dengan jari tengah, pipet diposisikan mendatar. Campuran larutan dengan darah diratakan dengan cara membuat gerakan angka delapan mendatar. Setelah homogeny, larutan diteteskan 3-5 tetes. Larutan lalu diteteskan dalam kamar hitung, setelahnya kamar hitung ditutupi dengan cover glass. Kamar hitung diamati dibawah mikroskop dengan pembesaran bertingkat. Dihitung jumlah eritrositnya (dihitung dalam lima kotak yang terletak di daerah central).

Perhitungan nilai hematocrit. Darah dihisap dengan tabung kapiler, bagian ujung tabung kira-kira 1cm dikosongkan. Bagian ujung tabung lalu disumbat dengan penyumbat khusus, kemudian tabung disentrifugase selama 4-5 menit dengan kecepatan 10.000rpm atau selama 2 menit dengan kecepatan 16.000rpm. hasil sentrifuase dibaca dengan alat pembaca khusus (micro hematocrit reader).

Perhitungan kadar hemoglobin. Tabung sahli diisi dengan asam klorida 0.1 N sampai garis terbawah. Darah kemudian dihisap hingg angka 20, lalu dimasukkan pada asam klorida dengan meniup pelan-pelan, larutan dan darah dicampurkan dengan cara meniup dan menghisap perlahan-lahan. Terbentuknya asam hematin ditandai dengan adanya perubahan menjadi coklat atau coklat hitam. Aquades lalu diteteskan dengan pipet tetes sambal dikocok-kocokkan hingga warnanya sama dengan pembanding. Kadar hemoglobin debaca dengan melihat miniskus cairan pada tabung sahli.

Penghitungan Jumlah Leukosist Total

Tahap pertama

Pipet pengencer yang baik dan besih diambil. Darah dihisap sampai batas 0,5. Ujung pipet dibersihkan dari noda-noda darah yang menempel dengan menggunakan kertas saring atau tisu. Ujung pipet dicelupkan ke dalam cairan pengencer dan cairan tersebut dihisap sampai batas 11. Pipet diangkat, lalu ditutup ujungnya dengan jempol dan pangkalnya ditutup dengan jari tengah dengan posisi pipet mendatar. Campuran larutan dengan darah diratakan dengan cara membuat gerakan bolak balik seperempat lingkaran atau membuat gerakan angka delapan mendatar. Setelah homogen, sebagian larutan enceran dibuang kira-kira 3-5 tetes. Kamar hitung diambil dari kaca penutupnya. Kamar hitung maupun penutup harus bersih dari kotoran serta bebas lemak atau minyak.

Kaca penutup diletakkan diatas tanggul kamar hitung, dan selalu diperhatikan terbentuknya cincin newton. Larutan enceran diisikan ke dalam kamar hitung dengan cara hati-hati menyentuhkan ujung pipet pada tepi antara dataran kaca penutup sehingga permukaan dataran terisi merata. Kelebihan cairan diatas kaca penutup dapat dihilangkan dengan menyentuhkan kertas saring/tisu dengan hati-hati sehingga larutan yang telah masuk kamar hitung tidak ikut terserap kembali. Kamar hitung yang telah diisi dengan larutan enceran didiamkan selama beberapa menit dalam posisi mendatar agar sel-sel darah mengendap dengan baik.

Tahap kedua

Mikroskop yang baik disiapkan dan dibersihkan bagian-bagian optiknya. Kamar hitung yang telah disiapkan diletakkan di meja mikroskop. Bagian dataran yang terisi diposisikan tepat dibawah lensa objektif. Penyebaran sel diperhatikan dengan pembesaran rendah, dilihat apakah merata atau berkelompok. Jika tidak merata, preparat ulas baru dibuat. Jika sudah merata, lensa obyekti diganti dengan pembesaran lebih tinggi. Sel leukosit dihitung berdasarkan jumlah sel yang terlihat dalam empat kotak besar di pojok. Hasil perhitungan akhir, jumlah total leukosit sama dengan jumlah yang dihitung dikalikan lima puluh.

Pembuatan preparat ulas darah

Kaca preparat dibersihkan dengan alkohol 70%, kemudian dibersihkan dengan tisu atau lap yang bersih, kering dan bebas lemak. Sampel darah, satu tetes diteteskan pada satu sisi kaca preparat. Satu kaca preparat lain yang masih baik diambil dan ditempatkan disalah satu sisi ujungnya pada kaca preparat pertama dengan membentuk sudut kira-kira 30-45 derajat. Kaca preparat kedua ditarik sampai menyentuh tetes darah dan dibiarkan menyebar sepanjang tepi kaca preparat kedua. Kaca preparat kedua didorong ke sepanjang permukaan kaca preparat pertama dengan kecepatan yang cukup sehingga terbentuk lapisan darah tipis dan merata. Preparat dikeringkan dengan mengayun-ayunkannya beberapa kali di udara.

Pewarnaan preparat ulas darah

Praparat dimasukkan kedalam metal alkohol dan dibiarkan selama 3-5 menit. Kemudian preparat diangkat dan dikeringkan di udara. Setelah kering, dimasukkan ke dalam larutan Giemsa 10% selama 45-60 menit. Kemudian, preparat ulas yang telah diwarnai dicuci dengan air mengalir dan dikeringkan di udara. Pengamatan terhadap keadaan sel darah merah, mengidentifikasi dan menghitung setiap jenis leukosit.

HASIL DAN PEMBAHASAN

            Setelah dilakukan praktikum, didapatkan hasil sebagai berikut.

Tabel 1. Hasil Pengukuran Dan Interpretasi Eritrosit

Pemeriksaan	Hasil	Interpretasi
Hematocrit/ PVC normal 40-55%	19%	Nilai hematocrit lebih rendah dari kisaran normal anjing
Haemoglobin normal 15-19 G%	3 G%	Nilai hemoglobin pada contoh darah anjing dibawah batas normal , diduga anjing alami anemia
Total RBC normal 5.5-8.5x 106/µl	2,2x 106/µl	Jumlah total RBC contoh darah anjing dibawah batas normal, hewan diduga terkena anemia
Indeks Eritrosit
MCV normal 60-77 fl	86.3 fl	Nilai MCV contoh darah anjing meningkat dari bata normal, hewan terindikasi terkena anemia makrositik
MHC normal 19.0-23.0 pg	13.6 pg	Nilai MHC contoh darah anjing menurun dari batas normal. Hewan terindikasi terkena anemia
MCHC normal 31-34 gr/dL	15.78 gr/Dl	Nilai MCHC contoh darah anjing menurun dari batas normal. Anjing terindikasi terkena anemia hipokromik

Hitung darah lengkap (complete blood count/full blood count/blood panel) adalah jenis pemeriksan yang memberikan informasi tentang sel-sel darah pasien.Hitung darah lengkap digunakan sebagai tes skrining yang luas untuk memeriksa gangguan seperti seperti anemia, infeksi, dan banyak penyakit lainnya (Gultom 2003).

Berdasarkan data  yang diperoleh, baik nilai PVC, hemoglobin dan total RBC pada contoh darah anjing yang diperiksa mengalami penurunan dari batas normalnya. Begitu pula pada perhingan indeks eritrosit darah, contoh darah anjing yang diperiksa mengalami penurunan pada dua dari tiga parameter yang diperiksa yaitu MHC dan MCHC, sedangkan nilai MCV contoh darah aning yang diperiksa mengalami peningkatan dari batas normalnya

 Pada pasien yang memiliki MCH rendah mempunyai kecenderungan untuk memiliki anemia tipe defisisensi zat besi. Anemia yang terjadi pada pasien ini biasanya terjadi karena kurangnya asupan nutrisi zat besi ataupun perdarahan yang terjadi, seperti pada kanker usus serta perdarahan pada saluran pencernaan lainnya. MCH yang tinggi bisa menandakan adanya ukuran sel darah merah yang besar yang dapat terjadi akibat kerusakn hati, defisiensi vitamin B12 dan juga kekurangan asam folat (Apsari dan Arta 2010).

Menurut Apsari dan Arta (2010), pada pasien yang mengalami penurunan MCV memiliki kecendrungan mengalami anemia mikrositik, yaitu anemia yang disebabkan oleh defisiensi besi (ADB), malignansi, artritis reumatoid, hemoglobinopati (talasemia, anemia sel sabit, hemoglobin C), keracunan timbal, radiasi. MCV yang tinggi dapat diartikan bahwa hewan terkena anemia makrositik, aplastik, hemolitik, pernisiosa, penyakit hati kronis, hipotiroidisme (miksedema), pengaruh obat (defisiensi vit B12, antikonvulsan, antimetabolik).

MCHC menurun (hipokromia) dijumpai pada kondisi di mana hemoglobin abnormal seperti pada anemia dan kekurangan zat besi dalam talasemia. Peningkatan MCHC (hiperkromia) terdapat pada kondisi di mana hemoglobin abnormal terkonsentrasi di dalam eritrosit, seperti pada pasien luka bakar dan sferositosis bawan (Apsari dan Arta 2010).  Berdasarkan literature diatas, adanya peningkatan jumlah MCV dan penurunan jumlah MHC mengindikasikan bahwa anjing mengalami anemia makrositik-hipokromik

Tabel 2. Nilai jumlah total leukosit dan diferensiasi leukosit pada anjing

Nilai		Pemeriksaaan
	WBC	Diferensial leukosit	Limfosit	Monosit	Neutrofil segment	Neutrofil band	Eosinofil	Basofil
Total	9.450/µL	Relatif	43%	9%	36%	9%	2%	1%
		Absolut	4.063/µL	850/µL	3.402/µL	850/µL	189/µL	945/µL

Tabel 3. Nilai normal jumlah total leukosit dan diferensiasi leukosit pada anjing

Parameter	Kisaran Normal*	Kisaran Normal**
Total Leukosit	9.000-13.000/µL	6.000-17.000/µL
Limfosit	20-25%	1.000-4.800/µL
Monosit	5%	150-1350/µL
Eosinofil	2-5%	100-750/µL
Basofil***	0-1%	0-170/ µL
Neutrofil Segment ***	60-70%	3.600-13.100/µL
Neutrofil Band ***	0-4%	0-680/µL

(sumber: *Swenson 1984; **Vansteenhouse 2006; ***Tilley dan Smith 2011)

Pemeriksaan leukosit pada darah anjing diperoleh data bahwa jumlah total leukosit anjing adalah 9.450/mm³. Berdasarkan literatur jumlah leukosit normal anjing adalah 6.000-17.000/mm³. Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa leukosit anjing dalam rentang normal. Leukosit pada umumnya jumlah lebih sedikit dibandingkan dengan eritrosit. Leukosit akan meningkat ketika tubuh merespon benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Semua leukosit diprduksi dalam sumsum tulang yang akan mengalami proses pematangan pada organ limfoid lainnya (Karnen 1996). Menurut Brown (1989), leukosit mampu keluar dari pembuluh darah menuju jaringan yang biasa disebut diapedesis. Hal tersebut bertujuan untuk melaksanakan fungsinya dalam melawan mikroorganisme.

Pemeriksaan diferensial leukosit pada darah anjing diperoleh data bahwa gambaran keseluruhan jenis leukosit sesuai literatur dalam kisaran normal, kecuali neutrofil dan basofil. Neutrofil segment menunjukkan hasil lebih rendah daripada literatur (3.600-13.100/ µL), sedangkan neutrofil band lebih tinggi. Kondisi tersebut dapat terjadi kemungkinan neutrofil segment pada anjing telah apoptosis sehingga rendah dalam darah. Neutrofil segment akan dilepaskan pada aliran darah(Messick 2006) dan sel neutrofil pda anjing memiliki jangka hidup dalam aliran darah kira-kira 4-6 jam(Samuelson 2007).

Neutrofil band lebih tinggi dari normal (0-680/µL) diduga produksinya dalam sumsum tulang mengalami peningkatan. Laporan Frandson (1992), faktor leukopoietik akan merangsang sumsum tulang melepaskan cadangan neutrofil dan meningkatkan produksi neutrofil. Kasus infeksi akut dapat mengakibatkan terjadinya leukositosis karena kondisi ini sumsum tulang dirangsang untuk melepaskan lebih banyak neutrofil dalam aliran darah. Kondisi tersebut biasanya ditandai dengan peningkatan leukosit muda (neutrofil band) (Brown 1989).

            Basofil menunjukkan hasil lebih tinggi dari kisaran normal (0-170/ µL). Basofil dalam aliran darah normal memiliki jumlah sangat sedikit dari tipe leukosit yang lain. Kondisi ini diduga anjing mengalami hipersensitivitas atau peradangan. Laporan Guyton dan Hall (1997), basofil dapat melepaskan heparin, histamin, bradikinin, dan serotonin pada kondisi tertentu. Pelepasan histamin terjadi ketika hewan mengalami alergi. Menurut Frandson (1992), histamin juga memiliki peranan dalam mengawali peradangan dan menyebabkan  dilatasi kapiler, venul, dan arteriol, sehingga timbul hiperemia.

SIMPULAN

          Hasil pengamatan eritrosit, sediaan berasal dari hewan anjing. Nilai eritrosit mengalami penurunan. Nilai haemoglobin, hematokrit, dan total RBC mengalami penurunan dari nilai normal. Hal ini mengindikasikan hewan menderita anemia. Pengamatan nilai MCV, MCH, MCHC menunjukkan jenis anemia yang diderita. Meningkatnya nilai MCV diindikasikan sebagai anemia makrositik. Peningkatan MCV diikuti penuruanan MCH, dan MCHC. Penurunan tersebut menandakan anemia hipokromik. Pengamatan leukosit masih dalam nilai normal. Peningkatan band neutrofil dan penuruanan neutrofil dewasa menandakan banyaknya neutrofil muda beredar daam darah. Penurunan neutrofil tidak diindikasikan sebagai keadaan patologis.

DAFTAR PUSTAKA

Apsari IP, Arta S. 2010. Gambaran ayam buras yang terinfeksi Leucocytozoon. Jurnal          Veteriner.2(1) : 18-22

Brown EM. 1989. Darah Dan Sumsum Tulang. Di dalam: Dellmann HD, Brown EM. Buku Teks     Histologi Veteriner. Ed ke-3. Hartono R, penerjemah. Jakarta: UI-Press.    Terjemahan dari:Veterinary Histology. Hlm 109- 143.

Esfandiari A. et al . 2016. Panduan Pemeriksaan Patologi Klinik. Bogor (ID): IPB press

Frandson RD. 1992. Anatomi dan Fisiologi Ternak. Srigandono B, Praseno K,          penerjemah;Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. Terjemahan dari: Anatomy     and Physiology of Farm Animals,4th Edition.                       

Gultom IM. 2003. Hubungan beberapa parameter anemia dengan derajat keparahan sirosis   hati. J   Fac Vet Med. 4(2): 34- 38

Guyton AC, Hall JE. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed ke-9. Setiawan I et al.          penerjemah; Setiawan I, editor. Jakarta: EGC. Terjemahan dari: Textbook of Medical Physiology.

Karnen B. 1996. Immunologi Dasar Edisi 2.Jakarta(ID): Gaya Baru.

Messick J. 2006. Blood and bone marrow. Di dalam: Eurell JA, Frappier BL. Delmann¶s      Textbook of Veterinary Histology. Ed ke-6. USA: Blackwell Publishing. hlm 61-66.

Poedjiadi,A. 2009. Dasar-dasar Biokimia. Jakarta(ID): UI Press

Samuelson DA. 2007. Textbook of Veterinary Histology. China: Saunder and Elsevier.

Swenson MJ. 1984. Dukes¶ Physiology of Domestic Animals. Ed ke-10. Ithaca and London:             Comstock Publishing Associates a division of Cornell University Press.

VanSteenhouse JL. 2006. Clinical pathology. Di dalam: McCurnin DM, Bassert JM. Clinical            Textbook for Veterinary Technicians. Ed ke-6. Philadelphia: Elsevier Saunders. hlm           184-198.